Способ лечения тяжелых травм конечностей.

За последние годы в травматологическом отделении городской больницы г. Новочебоксарска внедрены и с успехом пользуются новые методы лечения тяжелых повреждений конечностей. Лечением этими методами нам удалось спасти конечности от ампутации ряд пострадавшим, у которых после тяжелой травмы были все показании к ампутации и формировании культи конечности. Новые методы заключаются в улучшении кровообращении в травмированной конечности в результате периартериальной симпатэктомии травмированных артерий, наложения швов на поврежденные крупные сосуды, реимплантации свободных, крупных костных фрагментов после соответствующей обработки, внутриартериальным введением лекарственных препаратов. Ниже приводятся примеры:

Пример 1. Пострадавший Страстотерцев С.Ю., 30 лет, житель г. Новочебоксарска, поступил в травматологическое отделение МУЗ «Новочебоксарская городская больница» 01.04.04 года в 10 часов с диагнозом: Неполный травматический отрыв правой голени в средней трети с размозжением тканей, многооскольчатым переломом костей. Открытый перелом основной фаланги 5 пальца правой кисти.

Обстоятельства травмы: на работе в кузове автомашины правую голень придавило тяжелым грузом - пачкой металлических листов.

При осмотре - правая стопа висит на наружном кожно-мышечном лоскуте шириной примерно до 8 см., стопа бледно-синюшняя, холодная на ощупь, пульсация артерий не определяется. Кровотечение из раны умеренное, смешанное. Рана обширная от верхней трети внутренней поверхности голени до задней поверхности нижней трети голени(размером 10-15 см шириной и до 22см длиной), неправильной формы, размятыми краями, повреждением мышц, в ране множество костных фрагментов различной величины.

В срочном порядке взят в операционную. Под интубационным наркозом произведена первичная хирургическая обработка ран с иссечением нежизнеспособных тканей, удалены мелкие костные фрагменты. Крупные фрагменты очищены и временно опущены в раствор фурацилина. Наложены швы на поврежденные икроножные мышцы. Произведена периартериальная симпатэктомия задней большеберцовой артерии, внутриартериально введен теплый раствор новокаина с папаверином, после чего улучшилось кровообращение в стопе, наложены швы на концы поврежденной передней большеберцовой артерии нитью 8\0, после чего появилась отчетливая пульсация тыльной артерии стопы. Обработанные крупные костные фрагменты большеберцовой кости по мере возможности уложены по ходу ориентации кости. Швы на рану с некоторым натяжением. Голень фиксирована в аппарате Илизарова. Стопа жизнеспособная. Произведена репозиция и остеосинтез отломков основной фаланги 5 пальца правой кисти спицами.

В послеоперационном периоде получил курс лечение препаратами, улучшающие кровообращение в конечности, антибиотики, аналгетики, общеукрепляющее лечение, переливание препаратов крови, гипербарооксигенацию. В результате лечения жизнеспособность конечности сохранена. Но, из-за наличия механизма сдавления тканей, наступил некроз кожи на голени. По ходу лечения некротическая кожа иссечена и 13 мая произведена операция пересадка кожи на гранулирующие раны голени расщепленными трансплантатами, взятыми с правого бедра.

Пример 2. Пострадавший Андросов Д.М., 30 лет, житель Нижегородской области, поступил в МУЗ «Новочебоксарскую городскую больницу» в 13 часов 29.04.04г. с диагнозом: Неполный травматический отрыв правой стопы на уровне голеностопного сустава с размозжением мягких тканей. Обстоятельства травмы: на работе правую ногу затянуло швартовым канатом при швартовке судна; доставлен на машине скорой помощи.

При осмотре - правая стопа висит на сухожилиях и заднем кожном лоскуте шириной | до 10 см (в косо-вертикальном направлении). Рана спиралевидная от задненаружной поверхности с\з голени, далее по передней поверхности косо вниз до задненаружной) поверхности области голеностопного сустава, края раны неровные, кожа местами с оссаднениями. Стопа бледно-синюшняя, холодная на ощупь, пульсация артерий не определяется. На рентгенограмме - полный наружный вывих стопы, перелом малоберцовой кости в н\з со смещением отломков.

По экстренным показаниям сразу взят в операционную. Под интубационным наркозом произведена первичная хирургическая обработка раны, устранение вывиха стопы, репозиция и остеосинтез малоберцевой кости спицами, периартериальная симпатэктомия травмированных артерий (передней и задней большеберцовых артерий) с внутриартериальным введением теплого раствора новокаина с папаверином. Жизнеспособность стопы восстановлена. Произведена фиксация голени и стопы в аппарате Илизарова.

В послеоперационном периоде получал лечение - аналгетики, антибиотики, препараты, улучшающие микроциркуляцию крови, общеукрепляющее лечение, барокамеру. В результате лечения жизнеспособность стопы сохранена, но, из-за наличия механизма локального сдавления тканей при травме, наступил местами краевой некроз кожи раны по передней поверхности и некроз кожи в области наружной лодыжки, которые по ходу лечения иссечены.

Таким способом за последние 4 года в отделении прооперировано более десяти пострадавших с тяжелой травмой конечностей. Ампутаций конечностей не было. Об эффективности метода служит пример отдаленного результата:

Гаврилов  A.M.,   1976  г.р.,   житель  г.   Чебоксары,  поступил  в реанимационное отделение МУЗ «Новочебоксарская городская больница» 11.10.01г. в 22ч. с диагнозом: Сочетаная травма, ушиб головного мозга. Открытый многооскольчатый перелом костей  левой голени с размозжением и дефектом тканей. Алкогольное опьянение.

Доставлен из места дорожно-транспортного происшествия на машине скорой помощи

-   сбит  и  по  левой  голени  переехала автомашина КАМАЗ.   При осмотре  -   голень деформирована, рана по передней поверхности голени до 25см в длину и максимальной
шириной до 10см с неровными, размятыми краями, кровотечение из раны незначительное, стопа на ощупь холодная, синюшняя, пульсация на артериях не определяется; в ране
голени множество различных свободных отломков большеберцовой кости и несколько
отломков вне раны - на одежде. Сознание - глубокое оглушение. АД - 100/70 мм.рт.ст., PS -92 уд. в 1мин. Зрачки S=D, сужены, фотореакция незначительная. На боль реагирует. М-ЭХО - смещение срединных структур головного мозга не выявлено. После проведения противошоковых мероприятий через 30 мин. после поступления взят на операцию. Произведена операция: ПХО раны с иссечением нежизнеспособных и загрязненных тканей, удалением мелких свободных костных отломков б\б кости. При ревизии раны выявлен дефект большеберцовой кости на протяжении до 15см с 4мл свободными крупными костными отломками и несколько отломков на связках. Выделен сосудисто- нервный пучок по передней поверхности с кровоизлияниями в адвентиции, периневрии; пульсация артерии в дистальной трети отсутствует. Сосудисто-нервный пучок обколот теплым раствором новокаина с папаверином, внутриартериально введен этот раствор, иссечена адвентиция артерии на протяжении 1,5см, после чего появилась пульсамартерии в дистальном отделе. Свободные костные отломки (4шт.) очищены от тканей и временно опущены в раствор фурацилина. Произведен монтаж двухсекционного аппарата Илизарова. Отломки уложены по мере возможности по ходу б/б кости, швы на рану с некоторым натяжением в середине.

     24.10.01г. произведена операция: домонтаж аппарата Илизарова до 4-х секционного, коррекция смещения отломков в аппарате.

           Заживление раны с незначительным краевым некрозом кожи.

           11.12.01 г. выписан на амбулаторное лечение.

В течение года произведены несколько контрольных рентген снимков, разрешена ходьба с полной нагрузкой на левую ногу.

           5.11.02 г. (через год) клинически и рентгенологически наступила консолидация отломков.

           6.11.02 г. произведен демонтаж аппарата Илизарова.

Объективно: отеков левой голени нет, нагрузка на ногу безболезненная, движения в суставах конечности в полном объеме.

           Вывод. Своевременное квалифицированное оказание помощи пострадавшим с тяжелым повреждением конечностей на костях и сосудистом пучке и длительная иммобилизация в аппарате Илизарова способствует восстановление функции конечности.

 

Заведующий травматологическим отделением - Федоров В.Н.,врачи - Ибрагимов Р.Э, Иванова Г.А., Старшов В.И.