Основы по проблеме сердечной недостаточности.

Сердечная недостаточность – это заболевание, которым страдает более 3,5миллионов россиян. Каждый год сердечной недостаточностью заболевает около 170 тыс. человек. Успех лечения сердечной недостаточности состоит в как можно в ранней ее диагностике  и начале лечения.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов ( одышка, утомляемость, сердцебиение, снижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости. Первопричина – ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем.

 Эпидемиология сердечной недостаточности в Российской Федерации

По данным эпидемиологических исследований последних 10лет, проведенных в нашей стране, стало известно:

·     В РФ распространенность в популяции ХСН I-IV составила 7%случаев. Клинически выраженная ХСН (II-IV) имеет место у 4,5% населения. Распространенность терминальной ХСН (III-IV) достигает  2,1% случаев.

·     Распространенность  ХСН с возрастом значительно увеличивается: в возрастной группе от 20 до 29лет составляет 0,3% случаев, а в возрастной группе старше 90лет ХСН имеют почти 70% пациентов. Среди мужчин  распространенность ХСН выше, чем среди женщин в возрастных группах до 60лет, что ассоциируется с более ранней заболеваемостью АГ и ИБС у мужчин.

·     Основными этиологическими причинами развития ХСН в РФ являются АГ(88%случаев) и ИБС ( 59%случаев), а также ХОБЛ ( 13% случаев), СД( 11,9% случаев) и перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения ( 10,3%случаев).

·     Среди популяции больных ХСН имеются различия этиологических причин. Для мужчин наличие ИБС, перенесенного острого инфаркта миокарда, перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения более характерно. Наоборот, наличие АГ, СД, пороков сердца перенесенного миокардита выявляется среди женщин.

·     Хроническая форма мерцательной аритмии утяжеляет течение ХСН в 10,3случаев среди общей популяции больных ХСН. С увеличением тяжести ХСН встречаемость мерцательной аритмии неуклонно возрастает, достигая 45% у пациентов III-IV ФК.

 

Основные причины сердечной недостаточности, связанные с поражением сердечной мышцы (заболеванием миокарда)

 

Ишемическая болезнь сердца

Множество клинических проявлений

Артериальная гипертензия

Часто ассоциируется с гипертрофией левого желудочка и сохранной фракцией выброса

Кардиомиопатия

1)Семейные( генетические или несемейные), негенетические ( в т.ч. приобретенные, например, миокардит)

2)Гипертрофическая (ГКМП), дилатационная(ДКМП), рестриктивная (РКПМ), аритмогенная дисплазия правого желудочка ( АДПЖ), неклассифицированные

Препараты

Б-блокаторы, антагонисты кальция, аритмические, цитотоксические препараты

Токсины

Алкоголь, лекарственные препараы, кокаин, микроэлементы ( ртуть, кобальт, мышьяк)

Эндокринные заболевания

Сахарный диабет, гипо-/гипертириоез, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромацитома

Нарушения питания

Дефицит тиамина, селена, карнитина, ожирение, кахексия

Инфильтративные заболевания

Саркоидоз, амилоидоз,гемохроматоз, коллагенозы

Прочие

Болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность

 

Критерии, используемые при определении диагноза сердечной недостаточности:

1.Симптомы:

·        Одышка (от незначительной до удушья)

·        Быстрая утомляемость

·        Сердцебиение

·        Кашель

·        Отеки лодыжек

·        Ортопноэ

2.Клинические признаки:

·        Застой в легких ( хрипы, рентгенологическая картина)

·        Периферические отеки

·        Тахикардия ( более 90-100уд/мин)

·        Набухшие яремные вены

·        Гепатомегалия

·        Ритм галопа

·        Кардиомегалия

3.Инструментальные методы обследования

·        ЭКГ

·        Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи

·        Определение натрий-уретических пептидов ( по возможности)

·        ЭхоКГ

·        Рентгенография органов грудной клетки ( кардио-торакальный индекс более 50%)

·        Оценка функции внешнего дыхания

·        Нагрузочные тесты ( тест 6-минутной ходъбы, тредмил или велоэргометрия)

 

Показания к консультации  специалисту – кардиологу:

·        Причина сердечной недостаточности неизвестна;

·        Систолическое АД менее 100ммртст;

·        Содержание креатинина крови более 150ммоль/л;

·        Содержание натрия сыворотки более135ммоль/л

·        Содержание калия сыворотки более 6,0ммоль/л;

·        Тяжелая сердечная недостаточность;

·        Клапанные пороки сердца как причина сердечной недостаточности.

При подозрении на первичную легочную патологию и при сложностях в интерпретации результатов лабораторных и инструментальных методов обследования необходима консультация пульмонолога.

 

Лечение

 

1.Немедикаментозное лечение

·        Ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления.

·        Алкоголь( строго запрещен при алкогольной каридиомиопатии, следует ограничить прием больших объемов, например, пива).

·        Курение – строго и абсолютно однозначно не рекомендовано всем пациентам с ХСН.

·        Режим физической активности( покой не показан любым больным с ХСН)

·    Психологическая реабилитация ( обучить больного и его ближайших родственников приема контроля за течением ХСН, методам самопомощи и дать возможность регулярно контактировать с лечащим врачом для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций).

·     Сексуальная активность находится в компетенции врача-сексопатолога. Применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 ( силденафил, виагра) не противопоказано, за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами.

·        Организация врачебного контроля.

·        Работа школы для больных  ХСН.

 

2.Медикаментозная терапия

 Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории: основные (А), дополнительные(В), вспомогательные(С).

 

ОСНОВНЫЕ1

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ2

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ3

Ингибиторы АПФ

Антагонисты рецепторов к ангиотензину

Антагонисты альдостерона (верошпирон)

Диуретики

Гликозиды

Статины

Антикоагулянты ( при мерцательной аритмии)

Вазодилататоры

Блокаторы кальциевых каналов

Антиаритмики

Ацетилсалициловая кислота

Негликозидные инотропные средства

А

В

С

 

1 Эффект на клинику, качество жизни и прогноз доказан и сомнений не вызывает.

2 Эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения.

3 Влияние на прогноз неизвестно; применение диктуется клиникой.

  

3.Хирургическое лечение

·        Операции реваскуляризации миокарда (АКШ). До получения достоверных данных операция реваскуляризации не может быть рекомендована на рутинной основе.

·        Коррекция митральной регургитации. Следует направлять больных с ХСН, с тяжелой степенью митральной регургитации и дилятацией полостей сердца.

·        Пересадка сердца. Пациентам с ХСН и низким пиковым потреблением кислорода ( менее 14мл/мин на 1кг массы тела или менее 50% процентов от возрастного максимума) на максимальной медикаментозной терапии направляют на обследование для включения в программу пересадки сердца.

 

4.Электрофизиологические  методы лечения

·         Имплантация обычных кардиостимуляторов;

·         Имплантация трехкамерных кардиостимуляторов;

·         Постановка имплантируемого  кардиовертера – дефибриллятора.

 

 Прогноз

Однолетняя смертность больных с клинически выраженной сердечной недостаточностью достигает 30%. Пятилетняя выживаемость больных с ХСН не превышает 50%. Риск внезапной смерти больных с ХСН выше, чем в популяции в целом, в 5раз.

 Александров А.П., Артемьева Н.А., Владимирова С.В.