Опыт лапароскопической холецистэктомии при патологии желчного пузыря.

Заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и количество связанных с нею осложнений неуклонно возрастают. Н сегодняшний день доля ЖКБ достигает 40% среди всех заболеваний желудочно-кишечного тракта. Всего же желчнокаменной болезнью страдают около 10% населения мира, причем с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30% и более в популяции. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в России всегда была высокой.

По данным клинических наблюдений в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом в течение каждых 10 лет удваивалась, а по некоторым данным, за последние 25 лет она выросла примерно в 2,8 раза.

Основной метод лечения ЖКБ в настоящее время – хирургический. Каждый год в мире производится до 2,5 миллионов операций на желчном пузыре и желчевыводящих путях, и среди них  неуклонно увеливается число видеолапароскопических холецистэктомий. (ЛХЭ).

Операция ЛХЭ предпринята у 610 больных в возрасте от 15 до 76 лет.

У 598 (98%) пациентов она была успешной, а в 12 наблюдениях (2%) произведена конверсия на традиционную операцию

Среди 598 пациентов, перенесших ЛХЭ, старше 60 лет было 91 человек (15%), мужчин было 50 (8,3%), женщин – 107 (91,7%).

Основным показанием к ЛХЭ считалось наличие хронического калькулезного холецистита и полипоза желчного пузыря.

Так ЛХЭ выполнена: при холецистолитиазе у 552 (92,3%) пациентов, при полипозе желчного пузыря – 46 (7,7%).

Противопоказания к ЛХЭ мы традиционно разделяем на общие и местные.

К общим относятся: наличие у пациента выраженных нарушений деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, не позволяющих выполнить ЛХЭ даже в условиях ненапряженного пневмоперитонеума (Р=6-7 мм РТ.ст), а так же нарушение свертывающей системы крови, явление перитонита, поздние сроки беременности. Ожирение I и II степени мы считали относительным противопоказанием только на этапе освоения методики. В настоящее время имеется опыт выполнения лапароскопических операций у пациентов с превышение массы тела на 50-60% от идеальной для них. Так, в нашей практике, пациентов с установленным диагнозом ожирения II и III степени было до 20%.

Мы не считаем противопоказание к ЛХЭ ранее перенесенные операции на органах нижнего этажа брюшной полости. Каждый третий оперированный пациент перенес аппендэктомию, грыжесечение, гинекологические вмешательства. Однако в данной ситуации пневмоперитонеум накладывался открытым способом, после введения первого троакара, под контролем зрения, не используя иглы Вереша.

Общеизвестно, что успех проведения операции ЛХЭ на 50% предопределяется тщательным отбором пациентов во время до операционных консультаций. Так, наличие частых признаков острого холецистита в сочетании с клинической картиной «механической желтухи», перенесенные операции на органах  верхнего этажа брюшной полости должны предостеречь хирурга о возможны трудностях в выполнении операций, а порой склонить его к отказу о проведении ЛХЭ. Это подчеркивает мудрость специалиста, а не его боязливость.

При отборе пациентов для ЛХЭ, помимо общепринятых анализов, в предоперационном обследовании ведущее место занимает УЗИ  и фибро-гастродуоденоскопия. Причем УЗИ должно производиться в максимально приближенные сроки к дате операции. Что касается ФГДС, то этот метод предоперационного обследования позволил за отчетный период выявить 52 случая «немых» язв или эрозий желудка и 12-перстной кишки. Все эти пациенты были направлены к врачу-терапевту для лечения язвенной болезни, и в дальнейшем большинству из них выполнена ЛХЭ без осложнений в послеоперационном периоде.

Все операции ЛХЭ выполнены под эндотрахеальным наркозом. Операционная бригада состояла из хирурга, ассистента и операционной сестры. Этапы ЛХЭ традиционные: наложение пневмоперитонеума, введение троакаров, ревизия брюшной полости, холецистэктомия и удаление желчного пузыря из брюшной полости.

Дренирование брюшной полости одной или двумя трубками считаем обязательным на 1-2 суток. В большинстве случаев дренаж удаляется на следующий день при отсутствии активных выделений  (серозная жидкость, желчь) из брюшной полости. У двух пациенток на вторые сутки после операций по дренажной трубке стала активно выделяться желчь. Однако перитонеальные явления отсутствовали, желчеистечение прекратилось на 5-6-ые сутки, дренаж удален на 7-8-ые сутки соответственно. В дальнейшем выздоровление.

Карбокси (пневмо) перитонеум поддерживался автоматически на уровне 11-12 мм. рт. ст. в период освоения методики, в последнее время используемое давление в брюшной полости – 8-10 мм. рт. ст., а у пациентов с сопутствующей сердечно-легочной патологией на уровне 6-7 мм рт.ст. Последние три года мы перестали использовать карбоксиперитонеум и перешли на применение воздуха, нагнетаемого в брюшную полость компрессором. В результате чего отмечает снижение задымленности операционного поля, отсутствие риска при работе с баллонами с углекислым газом повышенного давления. Отрицательного воздействия пневмоперитонеума  в сравнении с карбоксиперитонеумом  отмечено не было, наоборот количество случаев болей в области плеч у больных в послеоперационном периоде (френикус-симптом) значительно уменьшилось.

При обработке пузырного протока и артерии используется методика «хобота слона». Раздельное клиппирование и пересечение элементов шейки производится только после их четкой дифференцировки, при рассыпном типе кровоснабжения желчного пузыря мелкие ветви пузырной артерии коагулируются без клиппирования. На культю пузырного протока в обязательном порядке накладываются две клипсы.

Во время первых операций мы расценивали как интраоперационное осложнение истечение желчи из перфорированного желчного пузыря в брюшную полость. Однако в последующем убедились, что адекватная санация подпеченочного пространства предупреждает возникновение послеоперационных осложнений.

Причинами отказа от ЛХЭ на операционном столе были выраженные рубцово-воспалительные изменения в области шейки желчного пузыря в девяти случаях, в одном случае диагностированный синдром Мирризи, в одном случае интенсивное кровотечение из ложа желчного пузыря и в одном случае конверсия произведена на последних минутах операции из-за отказа аппаратуры.

Длительность операции ЛХЭ колебалась от 25 до 185 минут в зависимости от характера морфологических изменений органов и тканей, в среднем 40-60 минут. Следует отметить, что в 18 случаях предпринятых операций ЛХЭ видеолапароскопическая картина желчного пузыря оценена как активное воспаление (острый флегмонозный холецистит). В 14 случаях видеолапароскопически диагностирована водянка желчного пузыря, и ЛХЭ выполнена после предварительной пункции эвакуации водяночной жидкости.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде после ЛХЭ возникли у 10 пациентов (1,7%):

·        нагноение умбиликальной раны -1;

·        инфильтрат эпигастральной раны – 3;

·        подпеченочный инфильтрат -1;

·        послеоперационный панкреатит -1;

·        желчеистечение по дренажу -2;

·        желчный перитонит, обусловленный подтеканием желчи из хода Люшка в ложе желчного пузыря – 1;

·        полное пересечение холедоха -1;

В двух последних случаях на вторые сутки после ЛХЭ предпринята релапаротомия. При пересечении  холедоха, которое произошло при синдроме Мирризи, произведена гепатикоеюностомия. В обоих случаях – выздоровление.

В связи с незначительностью травмы, наносимой передней брюшной стенке, послеоперационный период у пациентов после ЛХЭ протекает легче, чем после аналогичной традиционной хирургической операции, выполненной посредством лапаротомии. Уже в первые сутки, после вмешательства боли со стороны живота беспокоят больных умеренно, что позволяет сократить дозировку наркотических анальгетиков или вообще отказаться от их применения. Использование антибиотиков решается индивидуально. Тошнота и рвота после ЛХЭ отмечены у 11% больных, боли в плечах (френикус-симптом) – у 15%.

На вторые сутки больные начинали ходить, функция кишечника восстанавливалась на третьи сутки после операции.

Общее состояние больных позволяло выписать их на 3-4 сутки после ЛХЭ, однако мы выписывали больных на 5-6-ые сутки, учитывая, что некоторые осложнения могут появиться в более поздний период.

Таким образом, клиническая практика подтверждает высокую эффективность ЛХЭ при лечении хронического калькулезного холецистита, полипоза желчного пузыря.

Тем не менее, при всех несомненных преимуществах, применение ЛХЭ требует взвешенности при отборе больных, а оперативная техника – тщательности и специализированной подготовки.

 

 Меркушев С.П, Черешнев О.Ю, Мусаткин А.В.